Załącznik Nr 1. 
                     					      ......................................, dnia ..................................
          (miejscowość)                             (data)  
................................................................
................................................................
................................................................
   (inwestor, adres inwestora, tel. kontaktowy)
               Powiatowy Inspektor
             Nadzoru Budowlanego
             ul. Legionów 78
             05-200 Wołomin

Stosownie do art. 41 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane 
(Dz. U. z 2017 r., poz. 1332 z późn. zm.)

z a w i a d a m i a m

że w dniu.............................przystępuję do robót budowlanych…………………………. ……………………….........................................................................................................
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………........
(podać rodzaj obiektu)

na działce nr .............. obręb .......................... w .......................................................... 
(miejscowość) 		
gm................................................... przy ul. ..................................................................

Na wykonanie powyższej inwestycji została wydana:
•	Decyzja zezwalająca na budowę Nr ………….. znak ………………………….. ..  z dnia …………………… decyzja stała się ostateczna z dniem ………….......* 
•	Zostało przyjęte zgłoszenie z dnia ……………………….…., w stosunku                   do którego organ nie zgłosił sprzeciwu z dniem ……………………………….. znak …………………………………*
Dane powierzchniowo – kubaturowe budynku:
	1. pow. zabudowy	- ............................................ m2,
	2. pow. użytkowa	- ............................................ m2,
	3. kubatura	- ............................................ m3,
	4. ilość izb (pokoje + kuchnia)  	- ............................................ szt.
	5. ilość lokali mieszkalnych	- ............................................ szt.

Przewiduje się / nie przewiduje się prowadzenia robót*:
-	trwających dłużej niż 30 dni roboczych i jednocześnie zatrudnienie co najmniej 20 pracowników,
-	na których planowany zakres robót przekracza 500 osobodni.

….................................................................................................
                                                                               (czytelny podpis inwestora/-ów lub osoby przez niego upoważnionej)    
W załączeniu*:
1)	oświadczenie kierownika budowy (robót), stwierdzające sporządzenie planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz przyjęcie obowiązku kierowania budową (robotami budowlanymi), a także zaświadczenie, o którym mowa w art. 12 ust. 7 (kserokopia zaświadczenia o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego) - załącznik nr 2,
2)	oświadczenie inspektora nadzoru inwestorskiego, stwierdzające przyjęcie obowiązku pełnienia nadzoru inwestorskiego nad danymi robotami budowlanymi, w przypadku ustanowienia nadzoru inwestorskiego, a także zaświadczenie, o którym mowa w art. 12 ust. 7 (kserokopia zaświadczenia o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu 
zawodowego) - załącznik nr 3,
3)	w razie potrzeby informację zawierającą dane  zamieszczone w ogłoszeniu, o którym mowa w art. 42 ust. 2 pkt.2. Prawa Budowlanego.
4)	kserokopie uprawnień budowlanych: kierownika, inspektora,
5)	oryginał i kserokopię  ostatecznej bądź wykonalnej decyzji zezwalającej na budowę 
6)	aktualny odpis z rejestru przedsiębiorców – KRS (dotyczy osób prawnych)
7)  Pełnomocnictwo dla osoby działającej w imieniu inwestora wraz z opłatą skarbową w wysokości  17zł,  wpłata na konto Urzędu Miejskiego Gminy Wołomin, ul. Ogrodowa 4 w Wołominie – konto opłata skarbowa.
*niepotrzebne skreślić